Arten von Krankenversicherungspolicen in den USA: ein detaillierter Leitfaden

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08 Dez. 2023

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Arten von Krankenversicherungspolicen in den USA: ein detaillierter Leitfaden

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Die Vereinigten Staaten von Amerika

HMO-Versicherungspolice (Health Maintenance Organization)
PPO-Versicherungspolice (Preferred Provider Organization)
EPO (Exclusive Provider Organization) Versicherungspolice
POS-Versicherungspolice (Point of Service)
HDHP (High Deductible Health Plan)
HSA-Versicherungspolice (Health Savings Account)

Arten von Krankenversicherungspolicen in den USA: ein detaillierter Leitfaden

In den Vereinigten Staaten gibt es verschiedene Arten von Krankenversicherungsplänen, die den unterschiedlichen Bedürfnissen und finanziellen Möglichkeiten einer Einzelperson oder Familie gerecht werden. Erfahren Sie mehr über die wichtigsten Arten von Krankenversicherungsplänen und ihre Merkmale

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Die Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten von Amerika ist vielfältig und kann verschiedene Arten von Plänen wie HMO, PPO, EPO, POS, HDHP und HSA umfassen. Jeder dieser Pläne hat seine eigenen Merkmale und Leistungen, die auf die unterschiedlichen Bedürfnisse und Anforderungen der Versicherungsnehmer zugeschnitten sind. Werfen wir einen Blick auf ihre detaillierten Merkmale.

HMO-Versicherungspolice (Health Maintenance Organization)

Eine HMO ist ein Gesundheitssystem, das Versicherer, Leistungserbringer und Patienten in einem einzigen Netz zusammenfasst. Die Hauptidee besteht darin, den Patienten außerhalb des Netzes zu begrenzen, um eine koordinierte und erschwingliche Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Für die Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb des Netzes kann eine Überweisung des Arztes erforderlich sein.

Eine HMO vereint einen Versicherer, Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister in einem einzigen Netz. Die Patienten wählen einen Hausarzt (PCP) aus dem Netz, der ihre Versorgung koordiniert.

Für die Inanspruchnahme spezialisierter Leistungen benötigen die Patienten häufig eine Überweisung ihres Hausarztes. Dies gewährleistet eine koordinierte und effiziente Versorgung.

HMOs haben in der Regel niedrige Prämienkosten im Vergleich zu anderen Versicherungsarten. Allerdings können den Patienten zusätzliche Kosten entstehen, wenn sie Ärzte außerhalb des Netzes aufsuchen.

Die Patienten sind verpflichtet, medizinische Leistungen innerhalb des HMO-Netzes in Anspruch zu nehmen. Die Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern außerhalb des Netzes kann begrenzt oder inexistent sein.

Meistens setzt die HMO eine Zuzahlung (Festbetrag für die Leistung) oder Zuzahlungen für Arztbesuche fest. Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die meisten medizinischen Leistungen ganz oder teilweise von der Versicherung übernommen werden.

HMOs legen Wert auf Gesundheitsvorsorge und eine gesunde Lebensweise. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und Präventivmaßnahmen werden in der Regel von der Versicherung übernommen.

Vorteile von HMO's:

1. In der Regel niedrige Prämienkosten;

2. Hoher Grad an koordinierter medizinischer Versorgung.

Nachteile von HMO's:

1. Eingeschränkte Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern;

2. Für Konsultationen außerhalb des Netzes ist eine Überweisung erforderlich.

PPO-Versicherungspolice (Preferred Provider Organization)

Ein PPO-Versicherungsvertrag bietet eine größere Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern, wenn diese dem "bevorzugten" Netz angehören. Die Patienten können auch medizinische Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen, allerdings zu weniger günstigen Bedingungen.

PPO hat ebenfalls ein eigenes Netz von Ärzten und Krankenhäusern, ist aber weniger eingeschränkt als HMO. Die Patienten können auch außerhalb des Netzes medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, allerdings zu günstigeren Tarifen innerhalb des Netzes.

Ein besonderes Merkmal von PPO ist, dass die Patienten für die Konsultation von Fachärzten keine Überweisungen erhalten müssen. Sie können sich direkt an Fachärzte wenden, ohne Zeit mit der Beschaffung von Überweisungen zu verschwenden.

PPOs haben in der Regel niedrigere Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen für netzinterne Gesundheitsleistungen. Die Patienten zahlen in der Regel weniger für medizinische Leistungen im Netz. Entscheidet sich ein Patient dafür, medizinische Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch zu nehmen, sind die Kosten höher, aber es kann sich immer noch um einen akzeptablen Rabatt handeln.

Der Unterschied zwischen PPO und PPO besteht darin, dass die Patienten medizinische Leistungen in Anspruch nehmen können, ohne einen Hausarzt zu wählen. Für spezialisierte Konsultationen sind keine Überweisungen erforderlich. PPO bietet mehr Flexibilität bei der Auswahl medizinischer Dienstleister und erfordert für viele Leistungen keine Überweisungen.

Vorteile von PPO:

1. Größere Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern;

2. Keine Überweisung für Konsultationen außerhalb des Netzes erforderlich.

Nachteile von PPO:

1. Höhere Prämienkosten im Vergleich zu HMO;

2. Die Kosten für Leistungen außerhalb des Netzes können höher sein.

EPO (Exclusive Provider Organization) Versicherungspolice

EPO ist eine Kombination aus HMO- und PPO-Elementen. Ärzte und Krankenhäuser müssen dem Netz angehören, aber die Patienten können einige Leistungen außerhalb des Netzes ohne Überweisung in Anspruch nehmen.

Ein EPO verfügt ebenfalls über ein Netz von Ärzten und Krankenhäusern, das jedoch im Vergleich zu einem PPO, ähnlich wie bei einer HMO, begrenzter sein kann. Die Patienten können medizinische Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen, die jedoch in der Regel nicht von der Versicherung übernommen werden.

Die Besonderheit von EPO besteht darin, dass für viele medizinische Leistungen keine Überweisung durch einen Hausarzt erforderlich ist. Die Patienten können selbständig und ohne vorherige Genehmigung Fachärzte aufsuchen.

Im EPO-Netz sind die Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen für medizinische Leistungen in der Regel niedriger als bei Leistungen außerhalb des Netzes. Die Patienten zahlen weniger für Besuche und Behandlungen innerhalb des Netzes.

Das EPO bietet keinen Versicherungsschutz außerhalb des Netzes (außer in medizinischen Notfällen oder anderen außergewöhnlichen Umständen). Entscheidet sich ein Patient dafür, medizinische Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch zu nehmen, ist er in der Regel nicht versichert. Im Vergleich zu einer HMO müssen Sie sich bei einer EPO nicht für einen Hausarzt entscheiden oder Überweisungen für Facharztkonsultationen vorlegen. Ein EPO bietet die Flexibilität, medizinische Dienstleister innerhalb des Netzes zu wählen, ohne dass Überweisungen erforderlich sind.

Vorteile von EPO:

1. Normalerweise niedrigere Prämienkosten als bei PPO;

2. Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern innerhalb des Netzes.

Nachteile von EPO:

1. Sie können nicht alle Leistungen außerhalb des Netzes ohne Überweisung in Anspruch nehmen;

2. Eingeschränkte Auswahl im Vergleich zu PPO.

POS-Versicherungspolice (Point of Service)

POS ist ein flexibler Plan, der die Merkmale von HMO und PPO kombiniert. Die Patienten können Ärzte und Krankenhäuser innerhalb des Netzes wählen oder gegen einen Aufpreis Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen.

Ein POS verfügt über ein eigenes Netz von Ärzten und Krankenhäusern. Wenn ein Patient medizinische Leistungen innerhalb dieses Netzes in Anspruch nimmt, werden diese in der Regel von der Versicherung übernommen.

Für spezialisierte medizinische Leistungen kann eine Überweisung des Hausarztes erforderlich sein. Die Patienten sollten einen Hausarzt wählen, der ihre Versorgung koordiniert. Entscheidet sich der Patient für medizinische Leistungen außerhalb des Netzes, können die Kosten höher sein, werden aber teilweise von der Versicherung übernommen.

In der Regel können Patienten mit POS ohne Überweisung Fachärzte aufsuchen. Flexibilität bei der Auswahl von Anbietern außerhalb des Netzes. Wenn der Patient medizinische Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch nimmt, muss er unter Umständen zusätzliche Kosten wie Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen zahlen. Bei medizinischer Notfallversorgung können die Kassen auch Leistungen außerhalb des Netzes abdecken, was den Patienten mehr Flexibilität bietet.

Vorteile von POS:

1. Größere Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern;

2. Möglichkeit, Leistungen außerhalb des Netzes in Anspruch zu nehmen.

Nachteile von POS:

1. In der Regel höhere Prämienkosten im Vergleich zu HMOs;

2. Für spezielle Leistungen ist eine Überweisung erforderlich.

HDHP (High Deductible Health Plan)

Bei einem HDHP handelt es sich um einen Plan mit einem hohen Selbstbehalt, bei dem der Patient einen großen Teil der Kosten selbst tragen muss, bevor die Versicherung für die Kosten aufkommt. Diese Art von Plan wird normalerweise in Verbindung mit einem Gesundheitssparkonto (HSA) genutzt.

HDHPs haben eine hohe Selbstbeteiligung, d. h. den Betrag, den ein Patient zahlen muss, bevor die Versicherung die Kosten übernimmt. HDHP-Patienten zahlen den größten Teil ihrer medizinischen Ausgaben, bis sie den Selbstbehalt erreichen. HDHPs können für Patienten einen Anreiz darstellen, umsichtig mit ihrer Gesundheit umzugehen und ihre medizinischen Kosten effektiv zu verwalten.

Viele HDHPs sind mit einem Gesundheitssparkonto (Health Savings Account, HSA) verbunden, auf dem die Patienten steuerbegünstigt Geld für medizinische Ausgaben sparen können. HDHP-Patienten können oft die Ärzte ihrer Wahl wählen, da sie nicht unbedingt an ein Netz angeschlossen sind.

Einer der Hauptvorteile von HDHPs besteht darin, dass die Kosten für die Prämie (der Betrag, den ein Patient für die Versicherung zahlt) im Vergleich zu anderen Tarifen in der Regel niedriger sind. Sobald der Selbstbehalt erreicht ist, kann ein HDHP einen erheblichen Krankenversicherungsschutz bieten, der manchmal bis zu 100 % beträgt.

Vorteile von HDHPs:

1. In der Regel niedrige Prämienkosten;

2. Möglichkeit, eine HSA zum Sparen für medizinische Ausgaben zu nutzen.

Nachteile von HDHPs:

1. Hohe Out-of-Pocket-Kosten vor Abschluss der Versicherung;

2. Hohe Kosten für medizinische Leistungen.

HSA-Versicherungspolice (Health Savings Account)

Ein HSA ist ein Sparkonto, das in Verbindung mit einem HDHP-Versicherungsplan genutzt werden kann. Das Geld auf diesem Konto kann zur Deckung medizinischer Ausgaben verwendet werden und ist steuerfrei.

Ein HSA ist an einen Gesundheitsplan mit hoher Selbstbeteiligung (HDHP) gekoppelt. Die Patienten müssen einen HDHP haben, um ein HSA eröffnen zu können.

Beiträge zu einer HSA können bis zu einem bestimmten Betrag geleistet werden, und diese Beiträge können zur Deckung medizinischer Ausgaben verwendet werden. Geld, das in eine HSA eingezahlt wird, wird für Steuerzwecke vom Gesamteinkommen des Patienten abgezogen.

Nicht verwendete Mittel am Jahresende verfallen nicht, sondern werden auf das nächste Jahr übertragen. Mit einer HSA können Patienten für die Zukunft sparen und die Mittel dann verwenden, wenn sie sie brauchen. HSA-Gelder können zur Deckung medizinischer Ausgaben verwendet werden, einschließlich der Kosten für Medikamente, Arztbesuche, Ausrüstung und mehr.

Einige Patienten über 55 Jahre können zusätzliche Beiträge in eine HSA einzahlen, was für die Vorbereitung auf medizinische Ausgaben im Ruhestand von Vorteil sein kann. HSA-Gelder können jederzeit für medizinische Ausgaben verwendet werden, auch wenn der Patient im Laufe des Jahres keine hohen medizinischen Ausgaben hat.

Vorteile von HSA:

1. Steuerfreie Einsparungen bei medizinischen Ausgaben;

2. Flexibilität bei der Verwendung der Mittel.

HSA-Nachteile:

1. Ein HDHP-Plan ist Voraussetzung für die Nutzung eines HSA;

2. Begrenzung der jährlichen Beiträge.

Bei der Wahl einer Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten ist es wichtig, die Merkmale der einzelnen Tarife zu kennen und zu wissen, inwieweit sie Ihren spezifischen Bedürfnissen entsprechen. Ein sorgfältiges Studium der Versicherungsbedingungen trägt dazu bei, eine zuverlässige medizinische Versorgung zu optimalen finanziellen Bedingungen zu gewährleisten.

Daria Rogova, Leiterin der Versicherungsabteilung bei Visit World

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